“高压控制得不错，小于150毫米汞柱，挺稳定。记得坚持清淡饮食、适度活动。”近日，福建省三明市中西医结合医院中村分院的巡诊团队来到中村乡顶太村罗大娘家，为她进行健康检查，并将关键数据实时上传至慢病一体化健康管理信息平台。

76岁的罗大娘中风已7年，5年前又因胸椎压缩性骨折行动不便。中村分院的慢病管理团队坚持每月上门，为她提供体检和用药指导。“分院的医生们特别关心我，每次来都叮嘱按时吃药复查。多亏了他们，我的病情控制得挺好。”罗大娘感激地说。

罗大娘的经历，是三明市从“以治病为中心”向“以健康为中心”深化医改的一个缩影。面对经济社会发展中日益突出的慢性病挑战，三明正将其作为推进健康服务转型的关键战场。

在巩固前期医改成果的基础上，三明以组建总医院为核心，全面建设紧密型医共体，着力推动优质医疗资源向基层下沉。各总医院聚焦高血压、2型糖尿病、严重精神障碍等重点慢性病，依托慢病一体化健康管理信息平台，构建起“基层医疗卫生机构—总医院(医共体)”一体化规范化管理模式。通过“分类、分级、分片、分标”与积分制管理相结合，慢性病综合管理效能持续提升。2024年数据显示，全市高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者的规范管理率分别达到88.04%、87.54%、97.97%、99.10%。

三明市持续深化健康管理体系建设。一方面，大力推进各总医院(医共体)疾病管理中心和健康管理中心建设，强化院前、院中、院后全链条健康管理，形成了以“健康管理医师”和“疾病管理师”（两师）、“健康管理中心”和“疾病管理中心”（两中心）为核心的全民健康管理体系。另一方面，积极引入外部优质资源，挂牌成立“三明市新时代健康研究院”，并与上海瑞金医院合作共建肿瘤、代谢等“六病共管”体系。目前，全市12家健康管理中心和12家疾病管理中心均已通过初级评审并运营，已培训健康管理医师和疾病管理师1420名，标准化代谢性疾病管理中心建档管理超7000人。

在重点干预方面，三明市着力实施多发病和高死亡病危险因素的早干预、早管理策略。这包括推进卒中等疾病的早期筛查与干预，优化为高血压、糖尿病等患者免费提供基本药物的政策，探索建立与健康保险相结合的疾病全程管理机制。同时，支持尤溪、沙县开展乙型病毒性肝炎规范防治项目试点，旨在降低相关肝硬化和肝癌的发病率与死亡率。在妇女健康领域，加强“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）防控，免费提供筛查服务，并试点实施HPV疫苗免费接种项目。

为构建更低成本、更高效率、更广覆盖的全生命周期慢病管理体系，三明市正依托其深厚的医改基础，联合上海交通大学医学院附属瑞金医院、中山大学附属第一医院等顶尖机构，针对癌症、心脑血管疾病、呼吸系统疾病和代谢性疾病四大类慢性病，共同打造以健康效益驱动的数智化全生命周期慢病共管体系。该体系将通过疗效追踪量化健康产出，为医保支付方式改革提供循证医学依据。

“未来，我们将持续强化慢性病监测体系，加大健康教育宣传力度，进一步推动医疗资源下沉基层。通过综合施策，多措并举降低慢性病的发病率和死亡率，不断提升全市居民的健康水平和生活质量。”三明市卫健委相关负责人展望道。